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你知道抗癲癇新藥：拉莫三嗪嗎

通用名稱：拉莫三嗪片

商品名稱：利必通;LAMICTAL

英文名稱：LamotrigineTablets

漢語拼音：Lamosanqinpian

化學(xué)名稱：3,5-二氨基-6-(2,3-二氯苯基)-as-三吖嗪山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科于銳

分子式：C9H7N5CL2

化學(xué)結(jié)構(gòu)式：

分子量：256.09

適應(yīng)癥

癲癇：

對十二歲以上兒童及成人的單藥治療：

1.簡單部分性發(fā)作

2.復(fù)雜部分性發(fā)作

3.繼發(fā)性全身強直-陣攣性發(fā)作

4.原發(fā)性全身強直-陣攣性發(fā)作

目前暫不推薦對十二歲一下兒童采取單藥治療，因為尚未得到對這類特殊目標(biāo)人群所進行的對照試驗的相應(yīng)數(shù)據(jù)。

二歲以上兒童及成人的添加療法：

1.簡單部分性發(fā)作

2.復(fù)雜部分性發(fā)作

3.繼發(fā)性全身強直-陣攣性發(fā)作

4.原發(fā)性全身強直-陣攣性發(fā)作

藥理作用

藥理學(xué)研究的結(jié)果提示拉莫三嗪是一種電壓性的鈉離子通道阻滯劑。在培養(yǎng)的神經(jīng)細胞中，它反復(fù)放電和抑制病理性釋放谷氨酸(這種氨基酸對癲癇發(fā)作的形成起著關(guān)鍵性的作用)，也抑制谷氨酸誘發(fā)的動作電位的爆發(fā)。在為評價藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用而設(shè)計的試驗中，健康志愿者服用拉莫三嗪240mg，所得結(jié)果與安慰劑無異;然而1000mg苯妥英和10mg安定都顯著地損害細微的視覺運動的協(xié)調(diào)和眼球運動，增加和產(chǎn)生主觀的鎮(zhèn)靜作用。另一項研究中，單劑口服600mg的卡馬西平明顯地損害了細微視覺運動的協(xié)調(diào)和眼球運動，此時身體的擺動和心率均增加;然而，使用150mg和300mg劑量的拉莫三嗪，結(jié)果與安慰劑無差異。

藥代動力學(xué)

拉莫三嗪在腸道內(nèi)迅速而完全地被吸收，沒有明顯的首過代謝?？诜o藥后在2.5小時達到血漿峰濃度，進食后的達峰時間稍延遲，但吸收的程度不受影響。實驗表明，當(dāng)單次最高給藥劑量達450mg時，藥代動力學(xué)曲線仍呈線性，穩(wěn)態(tài)的最高血藥濃度在個體之間差異頗大，但在同一個體濃度的差異很小。血漿蛋白結(jié)合率約為55%;從血漿蛋白置換出來而引起毒性的可能性極低，分布容積為0.92-1.22L/mg。在健康成人，平均穩(wěn)態(tài)清除率是39±14mL/分。

拉莫三嗪的清除主要是代謝為葡萄糖醛酸結(jié)合物，然后由尿中消除。尿中排出的原形藥不足10%，在糞便中所排除的與藥物有關(guān)的物質(zhì)僅約2%，清除率和半衰期與劑量無關(guān)。健康成人平均消除半衰期是24-35小時。UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶已被驗明是負責(zé)拉莫三嗪的代謝酶。在一項Gilbert綜合征的受試者研究中，平均表觀清除率比正常對照者下降32%，但比值仍在一般人群的范圍內(nèi)。本藥輕度誘導(dǎo)自身代謝取決于劑量，然而無本藥影響其它抗癲癇藥的藥代動力學(xué)之證據(jù)。

本藥與細胞色素P450酶代謝的藥物之間的相互作用也未必可能發(fā)生，而本藥的半衰期明顯受到合用藥物的影響，當(dāng)與酶誘導(dǎo)劑如卡馬西平和苯妥英合用時，平均半衰期縮短到14小時左右;當(dāng)單獨與丙戊酸鈉合用時，平均半衰期增加到近70小時。清除率隨體重調(diào)整，兒童高于成人，5歲以下的兒童最高。在一般情況下，拉莫三嗪的半衰期在兒童短于成人;當(dāng)與酶誘劑如卡馬西平和苯妥英同用時，平均值接近7小時;當(dāng)單獨與丙戊酸鈉合用時，平均值增加到接近45-50小時。

迄今，拉莫三嗪在老年癲癇病人的藥代動力學(xué)尚未進行專門研究。然而，12例年齡在65-76歲之間的健康志愿者的單劑量研究和144例包括25位65歲和超過65歲病人的群體分析都表明對老年人不需調(diào)整劑量。對腎衰病人服用拉莫三嗪沒有經(jīng)驗，腎衰的受試者中，單劑量的藥代動力學(xué)研究表明拉莫三嗪的藥代動力學(xué)未受到很大影響;但是，由于腎清除率的下降血漿中主要的葡萄糖醛酸代謝物的濃度幾乎增加了近8倍。

【毒理研究】

大范圍致突變性試驗的結(jié)果表明，本藥對人類無遺傳學(xué)危險。在大、小鼠的長期研究中，本藥無致癌性。

用法用量

單藥治療

12歲以上患者本藥單藥治療的初始劑量是25mg，每日一次，連服2周;隨后用50mg，每日1次，連服兩周。此后，每隔1-2周增加劑量，最大增加量為50-100mg，直至達到最佳療效，通常達到最佳療效的維持劑量為100-200mg/日，每日一次或分兩次給藥。但有些病人每日需服用500mg才能達到所期望的療效。為降低發(fā)生皮疹的危險，初始劑量和隨后的劑量遞增都不要超過上述要求。

2-12歲兒童因為對兒童進行的相應(yīng)的研究所獲得的數(shù)據(jù)尚不充分，故無法推薦對于12歲以下兒童進行單藥治療的劑量。

添加療法：

12歲以上患者BR>對合用丙戊酸鈉的病人，不論其是否服用其它抗癲癇藥，首二周本藥的初始劑量為25mg，隔日服用;隨后兩周每日一次，每次25mg。此后，應(yīng)每隔1-2周增加劑量，最大增加量為25-50mg，直至達到最佳的療效。通常達到最佳療效的維持量為每日100-200mg，一次或分兩次服用。

對那些合用的具酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥的病人，不論是否服用其它抗癲癇藥(丙戊酸鈉除外)，本藥的初始劑量為50mg，每日1次，共2周;隨后兩周每日100mg，分兩次服用。此后，每隔1-2周增加一次劑量，最大增加量為100mg，直至達到最佳療效，通常達到最佳療效的維持量是200-400mg/日，分2次服用。有些病人需每日服用本藥700mg，才能達到所期望的療效。

如病人所服用的抗癲癇藥與拉莫三嗪的藥代動力學(xué)相互作用目前尚不清楚時，所增加的劑量應(yīng)該采用拉莫三嗪與丙戊酸鈉合用時的推薦劑量。為降低發(fā)生皮疹的危險，初始劑量和隨后所增加的劑量都不要超過上述要求。

2-12歲兒童BR>服用丙戊酸鈉加/不加任何其它抗癲癇藥的病人，首兩周本藥的初始劑量是0.15mg/kg體重/日，每日服用1次;隨后2周每日1次，每次0.3mg/kg體重。此后，應(yīng)每隔1-2周增加劑量，最大增加量為0.3mg/kg體重，直至達到最佳的療效。通常達到最佳療效的維持量為1-5mg/kg體重/日，一次或分兩次服用。

服用具酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥的病人，不論加或不加其它抗癲癇藥(丙戊酸鈉除外)，本藥的初始劑量為首兩周0.6mg/kg體重/日，分兩次服;隨后兩周1.2mg/kg體重/日，分2次服用。此后，應(yīng)每隔1-2周增加一次劑量，最大增加量為1.2mg/kg體重，直至達到最佳的療效。通常達到最佳療效的維持量是5-15mg/kg體重/日，分兩次服用。

如病人所服用的抗癲癇藥與本藥的藥代動力學(xué)相互作用目前尚不清楚，所增加的劑量應(yīng)采用本藥與丙戊酸鈉合用時的推薦劑量。如果計算出每日劑量為1-2mg時，在前兩周就用本藥2mg，隔日1次。如果計算出每日劑量少于1mg時，就不要用本藥。為降低發(fā)生皮疹的危險，初始劑量和隨后所增加的劑量都不要超過上述要求。

2-6歲的病人，所需的維持量可能在推薦劑量范圍的高限。

小于2歲的兒童沒有使用本藥的足夠資料。

老年人本藥的藥代動力學(xué)與年輕人沒有明顯區(qū)別，因此無需對推薦方案進行劑量調(diào)整。

【不良反應(yīng)】

在本藥作為單藥治療的試驗中，不良反應(yīng)的報導(dǎo)包括頭痛、疲倦、皮疹、惡心、頭暈、嗜睡和失眠。

在臨床雙盲、添加試驗中，服用拉莫三嗪的病人中皮疹的發(fā)生率高達10%，服用安慰劑的病人為5%。2%的病人因皮疹導(dǎo)致停止拉莫三嗪的治療。這種皮疹在外觀上一般是斑丘疹，通常在治療開始的前8周出現(xiàn)，停用拉莫三嗪后消失。罕見的、嚴重的皮疹，包括Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死溶解(Lyell綜合征)已經(jīng)有報道，曾出現(xiàn)過與死亡相關(guān)的罕見病例。發(fā)生皮疹總的危險性與下列因素很有關(guān)系：拉莫三嗪的初始劑量過大和拉莫三嗪治療升級超過推薦劑量;同時應(yīng)用丙戊酸鈉，它能增加拉莫三嗪平均半衰期接近2倍。也有報導(dǎo)認為皮疹是過敏綜合征的一部分，伴有多種形式的全身癥狀，包括發(fā)燒、淋巴腺病、顏面水腫和血液及肝的異常。這種綜合征引起臨床反應(yīng)的嚴重程度有很大區(qū)別。罕見彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官衰竭。即使皮疹不明顯，注意過敏反應(yīng)的早期表現(xiàn)(如發(fā)熱、淋巴腺病)是十分重要的。如早期反應(yīng)的體征和癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即評估病人;如不能確定另有病因，應(yīng)停用本藥。

標(biāo)準的抗癲癇藥方案中添加拉莫三嗪時，其它的不良反應(yīng)包括復(fù)視、視力模糊、結(jié)膜炎、頭昏、瞌睡、頭痛、疲倦、胃腸道紊亂(包括嘔吐和腹瀉)、激惹/攻擊行為、共濟失調(diào)、焦慮、精神混亂和血液學(xué)異常(包括白細胞減少和血小板減少)。

【禁忌癥】

禁用于曾對拉莫三嗪過敏的患者。

注意事項

曾有皮膚不良反應(yīng)報告，一般發(fā)生在拉莫三嗪開始治療的前8周。大多數(shù)皮疹是輕微的和自限性的;但是，曾罕見嚴重的、致命危險的皮疹，包括Stevens-Johnson綜合征和毒性上皮壞死溶解的報道。嚴重皮疹的發(fā)生率在成人約為1:1000，12歲以下兒童比成人要高。有研究表明，12歲以下兒童中發(fā)生需住院治療不良反應(yīng)的比率為1:300-1:100。在兒童，最初發(fā)生的皮疹可能會被誤認為是感染;在用本藥治療的前8周，如果兒童出現(xiàn)皮疹和發(fā)熱癥狀，應(yīng)該考慮有藥物反應(yīng)的可能性。此外，發(fā)生皮疹總的危險性與下列因素很有關(guān)系：拉莫三嗪的初始劑量太高和隨后增加的劑量超過推薦劑量;同時應(yīng)用丙戊酸鈉：它使拉莫三嗪的平均半衰期增加約2倍。

出現(xiàn)皮疹的所有病人(成人和兒童)都應(yīng)迅速被評估，并立即停用拉莫三嗪，除非可確診皮疹與此藥無關(guān)。也有報告皮疹是過敏綜合征的一部分，伴有多種形式的全身癥狀，包括發(fā)熱、淋巴腺病、顏面水腫和血液及肝的異常。這種綜合征引起的臨床反應(yīng)的嚴重性范圍很大;罕見彌漫性血管內(nèi)凝血和多器官衰竭。即使皮疹不明顯，注意過敏反應(yīng)的早期表現(xiàn)(即發(fā)熱、淋巴腺病)是十分重要的。如出現(xiàn)這種體征和癥狀，應(yīng)立即評估病人;如不能確定另有病因，需停用本藥。

當(dāng)與其它抗癲癇藥同用時，突然停用本藥可引起癲癇反彈發(fā)作。除非出于安全性的考慮(例如皮疹)要求突然停藥，否則本藥的劑量應(yīng)該在2周內(nèi)逐漸減少至停藥。當(dāng)欲停止使用其它合用的抗癲癇藥物以便達到本藥單藥治療，或在本藥單藥治療中添加其它抗癲癇藥物時，都應(yīng)考慮對拉莫三嗪藥代動力學(xué)的影響。

本藥是弱的二氫葉酸還原酶的抑制劑，長期治療有可能干擾葉酸的代謝。然而，人類長期給藥達一年，拉莫三嗪對血紅蛋白的濃度、紅細胞平均容量和血清或紅細胞的葉酸濃度沒有引起明顯的變化;用藥長達五年對紅細胞的葉酸濃度也無明顯的影響。

在晚期腎衰病人的單劑量研究中，血漿中拉莫三嗪的濃度沒有明顯改變，但是，可以預(yù)計到葡萄糖醛酸代謝物會蓄積;因此，腎衰的病人用藥需小心。本藥主要是通過肝臟代謝而清除。尚未對肝功能嚴重損害病人使用本藥進行研究。在沒有這些資料之前，這種病人不推薦使用本藥。

據(jù)文獻中報道，嚴重的驚厥發(fā)作包括癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致橫紋肌溶解，多器官功能失調(diào)和彌漫性血管內(nèi)凝血，有時可以致死，應(yīng)用本藥也發(fā)生過類似的情況。但拉莫三嗪與上述反應(yīng)的關(guān)系尚未建立。

【藥物相互作用】

沒有證據(jù)表明拉莫三嗪能產(chǎn)生有臨床意義的肝氧化藥物代謝酶的誘導(dǎo)或抑制作用。拉莫三嗪可誘導(dǎo)自身代謝，但此作用是有限的，無明顯的臨床意義。與本藥合用時其它抗癲病藥的血漿濃度的改變雖有報道，但對照研究并未顯示本藥對其它抗癲癇藥血漿濃度有任何影響。體外試驗結(jié)果顯示拉莫三嗪并不能從蛋白結(jié)合部位上置換其它抗癲癇藥。在一項12名女性志愿者參加的研究中，給予口服避孕藥后，拉莫三嗪不影響血漿中乙炔雌二醇和左炔諾孕酮的濃度。然而，在服用口服避孕藥的病人采用其它慢性治療時，應(yīng)注意月經(jīng)出血形式的任何變化。誘導(dǎo)肝藥物代謝酶的抗癲癇藥(例如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥和撲癇酮)都能加強拉莫三嗪的代謝，而需增加使用劑量。丙戊酸鈉與拉莫三嗪竟?fàn)幐嗡幬锎x，可降低拉莫三嗪的代謝。對正服用卡馬西平的病人，服用拉莫三嗪之后有中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的報道，包括頭暈、共濟失調(diào)、復(fù)視、視力模糊和惡心，這些反應(yīng)在減少卡馬西平的劑量后通常都會消失。

【藥物過量】

癥狀和體征已報道吞服拉莫三嗪1.35-4g后，臨床結(jié)果并不嚴重。體征和癥狀包括眼球震顫、共濟失調(diào)、頭昏、嗜睡、頭痛和嘔吐。一例服用了4-5g拉莫三嗪病人，住院后昏迷持續(xù)8-12小時，其后2-3天恢復(fù)，還有一例吞服拉莫三嗪5.6g后出現(xiàn)無意識。懷疑中毒后，用活性炭治療，病人昏睡16小時。曾有急性攝入超過最大劑量10-20倍的報告。藥物過量會引起眼球震顫、共濟失調(diào)、意識受損和昏迷等癥狀。

處理一旦發(fā)生藥物過量，病人應(yīng)住院治療，并給予適當(dāng)?shù)闹С织煼?如需要，應(yīng)進行洗胃。

【用藥須知】

為了保證維持治療劑量，要監(jiān)測病兒體重;在體重發(fā)生變化時要核查劑量。如果根據(jù)體重計算出的兒童劑量不是整片數(shù)，則所用的劑量應(yīng)舍去非整數(shù)部分，取其整片數(shù)。

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